SEI/PMJ - 27882386 - Resolução

Dispõe sobre o Relatório N⁰ 17/2025 - CAE - CMS - Complemento ao Relatório nº 14 - Visita na Maternidade Darcy Vargas

Considerando o art.33 da Lei nº 8.080/1990, os recursos financeiros do SUS serão depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e movimentados sob fiscalização dos respectivos conselhos de saúde;

Considerando a Lei nº 8.142/1990, a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências;

Considerando a Lei nº 8.142/1990, os Conselhos de Saúde têm a responsabilidade de efetuar o Controle Social no que tange à definição e execução da política de Saúde pelos governos;

Considerando a Lei nº 8.142/1990, que dispõe da participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências, no art. 1. § 2° O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo;

Considerando a Lei Complementar nº 141/2012 no art. 38 - o Poder Legislativo, diretamente ou com o auxílio dos Tribunais de Contas, do sistema de auditoria do SUS, do órgão de controle interno e do Conselho de Saúde de cada ente da Federação, sem prejuízo do que dispõe esta Lei Complementar, fiscalizará o cumprimento das normas desta Lei Complementar;

Considerando a Lei Orgânica do Município no art.144 §1º - Os recursos financeiros do sistema único de saúde serão administrados por meio de um fundo municipal de saúde, a ser criado na forma da lei, vinculado à Secretaria Municipal de Saúde e subordinado ao planejamento e controle do Conselho Municipal de Saúde;

Considerando a Lei Orgânica do Município no art. 145 - Ao Município, como membros do sistema único de saúde, através da Secretaria de Saúde e em co-responsabilidade com o Conselho Municipal de Saúde;

Considerando a Lei nº 2752/1992 do Fundo Municipal de Saúde no art. 3º. I - gerir o Fundo e estabelecer política de aplicação dos seus recursos em conjunto com o Conselho Municipal de Saúde;

Considerando a Resolução nº 453 de 10 de maio de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, inciso XII da Quarta Diretriz, o Pleno do Conselho de Saúde deverá manifestar-se por meio de resoluções, recomendações, moções e outros atos deliberativos. As resoluções serão obrigatoriamente homologadas pelo chefe do poder constituído em cada esfera de governo, em um prazo de 30 (trinta) dias, dando-se-lhes publicidade oficial. Decorrido o prazo mencionado e não sendo homologada a resolução e nem enviada justificativa pelo gestor ao Conselho de Saúde com proposta de alteração ou rejeição a ser apreciada na reunião seguinte, as entidades que integram o Conselho de Saúde podem buscar a validação das resoluções, recorrendo à justiça e ao Ministério Público, quando necessário;

Considerando a Lei nº 8.619/2018, no Art. 2º - o Conselho Municipal de Saúde possui funções deliberativas, normativas, fiscalizadoras e de formulação estratégica, atuando no acompanhamento, controle e avaliação da Política Municipal de Saúde, inclusive nos seus aspectos econômicos e financeiros;

O Conselho Municipal de Saúde (CMS) de Joinville, no uso de suas competências regimentais e com base na Lei nº 8.619, de 04 de outubro de 2018 que trata da disciplina do funcionamento do CMS e dá outras providências; e com base na Resolução SEI Nº 3648845/2019 - SES.CMS que trata do Regimento Interno do CMS.

O Conselho Municipal de Saúde, consubstanciado no Relatório Nº 17/2025 - SEI Nº 27738417 - SES.CMS da Comissão de Assuntos Externos (CAE) e considerando;

Na 375ª Assembleia Geral Ordinária, realizada em plenária no dia 23 de outubro de 2025, foi apresentado o Relatório nº 14/2025 ( 27133860). O Pleno, após análise, aprovou os questionamentos levantados pela comissão responsável, os quais foram encaminhados à Maternidade para a devida elucidação dos fatos.

Em resposta, o Conselho Municipal de Saúde recebeu, em 24 de outubro de 2025, o Ofício nº 513/2025, assinado pelo Diretor Geral da Maternidade, Sr. Fábio André C. Magrini, contendo a resposta aos questionamentos formulados pela Comissão de Assuntos Externos, conforme segue:

"Em atenção ao Ofício SEI Nº 27283834/2025, proveniente do Conselho Municipal de Saúde, apresentamos as seguintes informações:
1. Quanto tempo durou a tentativa de manobras para resolução da distócia de ombro?

Resposta: Quanto ao caso mencionado do óbito, ressalta-se que as informações relacionadas ao atendimento de pacientes na área da saúde constituem dados pessoais sensíveis, protegidos pela Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (Lei no 13.709/2018), podendo ser disponibilizadas apenas mediante solicitação do próprio paciente ou por determinação judicial. Assim, a unidade não poderá fornecer informações referentes ao caso em questão. No entanto, esclarecemos que não existe tempo pré-determinado ou normatizado em protocolos nacionais ou internacionais que estabeleça um limite fixo para sua execução para
manobras de distócia de ombro. O manejo da distócia de ombro é uma emergência obstétrica, devendo as condutas serem
iniciadas imediatamente após o diagnóstico, seguindo uma sequência de manobras reconhecidas e baseadas em evidências científicas. O tempo total de resolução pode variar conforme a complexidade do caso, as condições maternas e fetais, e a resposta às manobras adotadas. O essencial é que a equipe atue de forma ágil, coordenada e segura, priorizando a redução do tempo de compressão do ombro e a prevenção de lesões. Portanto, não há previsão legal ou técnica de tempo máximo ou mínimo para a realização das manobras, havendo apenas a recomendação de execução imediata e contínua, conforme as boas práticas obstétricas.

2. Em quanto tempo o médico responsável chegou ao centro obstétrico e assumiu a condução do parto?

Resposta: A Maternidade Darcy Vargas é a maior do estado, referência em gestação de alto risco, como tal tem plantonistas 24 horas em todos os setores: Emergência, Centro Obstétrico/Cirúrgico, Unidade Neonatal compreendida em UTI-Neonatal, UCINCo,
UCINCa, Setores de Alojamento Conjunto, Setor de Gestação de Alto Risco. Não mensuramos o tempo de chegada pois eles atuam nos setores juntamente com os médicos residentes da Ginecologia/Obstetrícia, Pediatria/Neonatologia e Anestesiologia.
3. Qual é o fluxo assistencial e o protocolo da maternidade para casos de distocia de ombro?

Resposta: Os protocolos utilizados são da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).
A distocia de ombro é uma complicação esperada no trabalho de parto, que pode ocorrer de forma imprevisível mesmo em gestações consideradas de baixo risco. Trata-se de uma emergência obstétrica caracterizada pela dificuldade na passagem dos ombros do bebê após a expulsão da cabeça. (FEBRASGO, 2022). Embora existam fatores de risco conhecidos como diabetes materna e macrossomia fetal, a distocia de ombro permanece um evento imprevisível na maioria dos casos. Segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO, 2022), essa intercorrência pode ocorrer tanto em partos vaginais quanto em cesarianas, o que reforça a importância do seu manejo imediato através das manobras recomendadas.
4. Há treinamentos periódicos e específicos sobre emergências obstétricas (como essa) voltados para os médicos plantonistas, equipe de enfermagem e residentes?

Resposta: Os médicos que atuam no Centro Obstétrico possuem o RQE (Registro de Qualificação de Especialista) é um número que comprova que um médico é especialista em uma determinada área da medicina. É obrigatório para médicos que desejam se intitular especialistas e é obtido após o registro do título de especialista em um Conselho Regional de Medicina (CRM), mediante a conclusão de Residência Médica ou aprovação em prova de título, para tal possuem qualificação para atuação em quaisquer intercorrências referente a sua área de atuação. Os médicos residentes, por sua vez, encontram-se em processo de formação e
treinamento supervisionado, sendo o período da residência médica destinado à capacitação prática e teórica em obstetrícia, com ênfase nas situações de urgência e emergência. Em relação à equipe de enfermagem, destaca-se que a maioria dos enfermeiros da
unidade também possuem especialização em obstetrícia, o que contribui para a segurança e qualidade da assistência prestada.
5. Quais medidas serão adotadas pela direção técnica e clínica da maternidade para evitar que desfechos semelhantes ocorram novamente?

Resposta: Quanto ao referido caso de óbito, a direção técnica e clínica da Maternidade Darcy Vargas informa que foram adotadas as seguintes medidas:
- O óbito foi registrado no Notivisa, Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária, plataforma online da ANVISA destinada ao registro e monitoramento de eventos adversos, sendo que em até 60 dias após o evento sentinela a Maternidade faz a
alimentação no sistema com toda a análise do caso.
- A direção realizou o devido encaminhamento do caso para investigação à Gerência Regional de Saúde de Joinville, Conselho Municipal de Saúde de Joinville, IML - Polícia Científica.
- Os servidores médicos que atuaram no trabalho de parto, foram encaminhados para processo de sindicância investigativa conforme lei complementar no 491/2010 junto à Corregedoria da Secretaria de Estado da Saúde.
- No âmbito institucional, o Núcleo de Apoio a Gestão da Segurança do Paciente e Qualidade da Maternidade Darcy Vargas realizou reunião conjunta com todos os profissionais envolvidos no caso de óbito, incluindo enfermeiros, médicos, residentes e coordenadores, aplicando o Protocolo de Londres, conforme metodologia preconizada pela ANVISA. Além disso, o caso foi discutido pela Comissão de Mortalidade da Maternidade Darcy Vargas com equipe multiprofissional juntamente com a participação de representantes Médico, Enfermeiro da Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Saúde de Joinville, posteriormente também será discutido na Câmara Técnica de Mortalidade do município de Joinville, onde ocorre a conclusão da análise dos casos em questão.
Considerando que o caso permanece sob investigação pelos órgãos competentes e que ainda não há resultado conclusivo emitido pelo Instituto Médico Legal quanto à causa do óbito, não é possível, neste momento.

Por fim, a partir das análises realizadas, quando identificados pontos passíveis de aprimoramento, são promovidas revisões nos protocolos institucionais, orientações formais aos profissionais e, quando pertinente, ações educativas e treinamentos direcionados, reafirmando o compromisso da instituição com a segurança do paciente, a transparência e a melhoria contínua
da qualidade assistencial.

Após as respostas recebidas e analisadas a comissão entendeu que todos os protocolos existentes para esta situação foram seguidos e que os trâmites após a situação ocorrida pelo óbito, seguirão sobre investigação pelos órgãos competentes.

Aprovar, pela maioria dos votos dos conselheiros(as) presentes na CCCLXXVII 377ª Assembleia Geral Ordinária do Conselho Municipal de Saúde de Joinville, de 15 de dezembro de 2025, o Relatório N⁰ 17/2025 - CAE - CMS - Visita na Maternidade Darcy Vargas, considerando que:

a) A comissão solicita que, após o término de todas as investigações e procedimentos, a MDV informe ao CMS os possíveis ajustes, aprimoramentos ou revisões necessários para o adequado cumprimento dos protocolos.

Assim, a Secretária Municipal de Saúde, em cumprimento ao que determina o Parágrafo 2° do Artigo 1° da Lei Federal nº 8.142 de 28 de dezembro de 1990, assina a presente Resolução do Conselho e a encaminha para que no prazo, instituído na legislação vigente, esta seja devidamente Homologada e Publicada.

O Prefeito, dando cumprimento ao que determina o Artigo 37 da Constituição Federal e o Inciso XII da Quarta Diretriz da Resolução n. 453 de 10 de maio de 2012 do Conselho Nacional de Saúde, HOMOLOGA A PRESENTE RESOLUÇÃO.

Documento assinado eletronicamente por Cleia Aparecida Clemente Giosole, Usuário Externo, em 16/12/2025, às 16:05, conforme a Medida Provisória nº 2.200-2, de 24/08/2001, Decreto Federal nº8.539, de 08/10/2015 e o Decreto Municipal nº 21.863, de 30/01/2014.

Documento assinado eletronicamente por Daniela Aparecida Gregorio F Cavalcante, Secretário (a), em 19/12/2025, às 18:05, conforme a Medida Provisória nº 2.200-2, de 24/08/2001, Decreto Federal nº8.539, de 08/10/2015 e o Decreto Municipal nº 21.863, de 30/01/2014.

Documento assinado eletronicamente por Adriano Bornschein Silva, Prefeito, em 07/01/2026, às 18:25, conforme a Medida Provisória nº 2.200-2, de 24/08/2001, Decreto Federal nº8.539, de 08/10/2015 e o Decreto Municipal nº 21.863, de 30/01/2014.

A autenticidade do documento pode ser conferida no site https://portalsei.joinville.sc.gov.br/ informando o código verificador 27882386 e o código CRC D684367C.

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